Wiedza

Narzędzia, które wspierają.
Pacjenta, terapeutę i badaczy.

W codziennej praktyce fizjoterapeuty bardzo łatwo wpaść w pułapkę oceniania postępów pacjenta „na oko”. W końcu doświadczenie podpowiada nam, że pacjent chodzi lepiej, łatwiej wstaje z krzesła czy sprawniej używa kończyny górnej. Intuicja kliniczna jest niezwykle cenna, jednak współczesna fizjoterapia oparta na Evidence-Based Medicine (EBM) wymaga czegoś więcej. Potrzebujemy obiektywnych, powtarzalnych i zwalidowanych narzędzi, które pozwalają mierzyć funkcję, monitorować efekty terapii i komunikować się z innymi specjalistami jednym językiem. 
Takimi narzędziami są właśnie skale i testy funkcjonalne. 
Paradoksalnie wielu terapeutów traktuje je jako przykry obowiązek lub element dokumentacji. Tymczasem dobrze dobrana skala potrafi całkowicie zmienić sposób planowania terapii. 

Dlaczego warto stosować skale? 

Wyobraźmy sobie dwóch fizjoterapeutów oceniających tego samego pacjenta po udarze. Pierwszy zapisuje: 
„Pacjent chodzi lepiej.” 
Drugi: 
Berg Balance Scale: 31 → 43 pkt  
Timed Up and Go: 29 s → 18 s  
Rivermead Motor Assessment: poprawa o 5 punktów  
10-Meter Walk Test: wzrost prędkości z 0,42 do 0,71 m/s  

Obaj zauważyli poprawę. Jednak tylko drugi jest w stanie ją udokumentować, porównać z wynikami badań naukowych oraz pokazać pacjentowi rzeczywistą zmianę. To właśnie największa siła skal. 

Co właściwie mierzy skala? 

Nie istnieje jedna uniwersalna skala oceniająca wszystko. Poszczególne narzędzia badają różne aspekty funkcjonowania: 
siłę mięśniową,  
napięcie mięśniowe,  
równowagę,  
chód (jakość oddzielnie z tempem i bezpieczeństwem),
sprawność kończyny górnej,  
niezależność funkcjonalną,  
ból,  
ryzyko upadku,  
wydolność wysiłkową,
i wreszcie… jakość życia (bo to jest celem nadrzędnym)

Dlatego pierwszym pytaniem terapeuty nie powinno być: 
Jakiej skali użyć? ale raczej:
Na jakie pytanie kliniczne chcę odpowiedzieć? 

Dobra skala to nie tylko liczba 

W EBM mówi się o kilku najważniejszych właściwościach narzędzi pomiarowych. 
Trafność (Validity) 
Czy test rzeczywiście mierzy to, co deklaruje? Jeżeli skala ma oceniać równowagę, nie powinna być jedynie pośrednim wskaźnikiem siły mięśniowej. 
Rzetelność (Reliability) 
Czy wynik będzie podobny, jeśli badanie zostanie powtórzone? Mówimy tutaj zarówno o: 
zgodności między terapeutami (czy wynik będzie zbliżony niezależnie od tego, kto bada?),  
zgodności tego samego terapeuty (czy wynik testu jest powtarzalny, czy subiektywne wrażenie może go zaburzyć?),  
powtarzalności pomiaru.  
Czułość na zmianę (Responsiveness) 
To jedna z najważniejszych cech. Niektóre skale świetnie opisują stan pacjenta, ale słabo wykrywają niewielkie postępy. A przecież właśnie małe zmiany często decydują o sukcesie rehabilitacji. Tym bardziej w neurologii, gdzie na sukces składa się suma maleńkich kroczków.
Minimal Detectable Change (MDC)
Najmniejsza zmiana większa od błędu pomiarowego. Jeżeli pacjent poprawił wynik o 1 punkt, ale MDC wynosi 3 punkty, nie możemy mieć pewności, że rzeczywiście nastąpiła poprawa. 
Minimal Clinically Important Difference (MCID) 
To jeszcze ciekawsze pojęcie, oznacza najmniejszą zmianę, którą pacjent rzeczywiście odczuwa jako poprawę funkcjonowania. Może się okazać, że wynik statystycznie się poprawił, ale dla chorego jego życie praktycznie się nie zmieniło (co jest często problemem w komunikacji pomiędzy terapeutą, a pacjentem).

Najczęściej wykorzystywane skale w fizjoterapii 

1. Berg Balance Scale (BBS) 
Jedna z najlepiej przebadanych skal oceny równowagi. Składa się z 14 zadań wykonywanych podczas codziennych aktywności. Sprawdza się między innymi u: 
pacjentów po udarze, osób starszych oraz chorych neurologicznych.  
Zaletą jest wysoka rzetelność i bardzo dobra znajomość wartości prognostycznych. 
Jednak jej ograniczeniem może być tzw. efekt sufitu – u sprawniejszych pacjentów przestaje różnicować poziom funkcji. 

2. Timed Up and Go (TUG) 
Prawdopodobnie jeden z najprostszych testów. Pacjent: wstaje z krzesła, przechodzi 3 metry, zawraca i na koniec siada. Całość mierzymy stoperem, choć ja najchętniej go nagrywam, bo przy okazji mogę też ocenić zmianę jakości ruchu w czasie. Test dostarcza informacji dotyczących mobilności, równowagi i co najważniejsze: ryzyka upadku.  Jego ogromną zaletą to, że bardzo szybko się go wykonuje. 

3. Rivermead Motor Assessment (RMA) 
RMA została opracowana z myślą o ocenie powrotu funkcji ruchowych po udarze mózgu i nadal pozostaje jednym z najbardziej użytecznych narzędzi w neurorehabilitacji. Skala obejmuje trzy obszary: 
funkcję kończyn dolnych i tułowia,  
funkcję kończyn górnych,  
ruchy precyzyjne dłoni.  

Każde zadanie oceniane jest w sposób binarny (wykonane / niewykonane), co zwiększa prostotę i powtarzalność oceny, ponadto ułożone są od najłatwiejszych do najtrudniejszych, obrazując ogólny zarys kierunku terapii. RMA dobrze odzwierciedla stopniowe odzyskiwanie funkcji motorycznych i pozwala monitorować zmiany w czasie, szczególnie u pacjentów w fazie podostrej rehabilitacji poudarowej. 

4. Modified Ashworth Scale (MAS) 
Jedna z najczęściej stosowanych skal oceny zwiększonego oporu podczas biernego ruchu.  Tylko dlatego znalazła się w tym zestawieniu. Klinicznie niewiele wnosi, a różnice w ocenie pomiędzy badaczami są na tyle znaczne, że trudno jest na niej polegać. Należy pamiętać, że pomimo jest popularna, to: 
nie mierzy bezpośrednio spastyczności,  
ocenia opór ruchu biernego,  
wynik może być zależny od prędkości badania i doświadczenia terapeuty.  

Właśnie dlatego coraz częściej podkreśla się, że sama MAS nie powinna być jedynym narzędziem oceny zaburzeń napięcia mięśniowego, a ja osobiście rzadko z niej korzystam. 

5. 10-Meter Walk Test 
Niezwykle prosty test. Mierzy prędkość chodu, wydolność lokomocyjną oraz możliwość funkcjonowania w środowisku.  Prędkość chodu uznawana jest wręcz za jeden z najważniejszych wskaźników sprawności funkcjonalnej i przeżycia u osób starszych. 
Jego ograniczeniem jest natomiast konieczność posiadania odpowiednio dużej przestrzeni, co na przykład w terapii domowej jest bardzo istotnym czynnikiem.

6. 6-Minute Walk Test 
Ocena wydolności funkcjonalnej. Najczęściej stosowana w neurologii, ortopedii, kardiologii, pulmonologii. Pozwala ocenić rzeczywiste możliwości pacjenta podczas dłuższego wysiłku. 

7. Functional Independence Measure (FIM) 
Jedno z najbardziej kompleksowych narzędzi oceny samodzielności. Obejmuje samoobsługę, lokomocję, komunikację, funkcje poznawcze.  Choć jego stosowanie wiąże się z koniecznością odpowiedniego przeszkolenia, pozostaje złotym standardem oceny niezależności funkcjonalnej w wielu ośrodkach rehabilitacyjnych. 

Warto jest korzystać z walidowanych, rekomendowanych przez KIF testów do oceny poszczególnych parametrów motorycznych. Każdy czynny fizjoterapeuta przez portal ma dostęp do tego opracowania.

Czy zatem więcej skal oznacza lepszą ocenę? 

Niekoniecznie. Częstym błędem jest wykonywanie kilkunastu testów podczas jednej wizyty. Pacjent jest wtedy zmęczony, terapeuta nie analizuje wyników, a dokumentacja staje się celem samym w sobie. Ponadto dobrze jest, kiedy nawet po pierwszym spotkaniu dobrze jest zostawić klienta z zadaniem do wykonania, a samo testowanie, choć wazne, z punktu widzenia pacjenta niewiele wnosi.
Dlatego znacznie lepszym rozwiązaniem jest wybór 2–4 narzędzi, które odpowiadają na konkretne pytania kliniczne. Przykładowo u pacjenta po udarze można połączyć: 
Rivermead Motor Assessment – ocena możliwości motorycznych,  Berg Balance Scale – ocena równowagi, 10-Meter Walk Test – ocena prędkości chodu, Timed Up and Go – ocena mobilności i ryzyka upadku (dla mnie numer 1 przy ocenie możliwości pacjenta poruszającego się).  
Takie zestawienie pozwala uzyskać szeroki obraz funkcjonowania bez nadmiernego obciążania chorego. 

Ale…. skale nie zastępują myślenia klinicznego!!! 
To chyba najważniejszy wniosek. Żadna skala nie powie terapeucie, dlaczego pacjent wykonuje ruch w określony sposób, jakie mechanizmy kompensacyjne wykorzystuje, które ograniczenie jest pierwotne, jak zaplanować terapię.  
Odpowiedzi na te pytania daje dopiero analiza ruchu, znajomość neurofizjologii, biomechaniki i doświadczenie kliniczne. 

Skala jest jedynie narzędziem pomiarowym. Pokazuje co się zmieniło, ale nie wyjaśnia dlaczego doszło do tej zmiany. 

Co mówi Evidence-Based Medicine? 

Badania naukowe jednoznacznie wskazują, że stosowanie zwalidowanych narzędzi oceny: zwiększa wiarygodność procesu terapeutycznego, ułatwia monitorowanie postępów, poprawia komunikację w zespole interdyscyplinarnym, wspiera podejmowanie decyzji klinicznych, umożliwia porównywanie wyników z publikacjami naukowymi.  
Jednocześnie doświadczenie w pracy z pacjentem pokazuje, że stosowanie mierzalnych skal poprawia nasza wiarygodność, pomaga w podejmowaniu „trudnych” decyzji i motywuje podopiecznych.
Jednocześnie autorzy licznych przeglądów systematycznych podkreślają, że wybór narzędzia powinien być dostosowany do celu badania, populacji pacjentów oraz etapu rehabilitacji. Nie istnieje jedna „najlepsza” skala dla wszystkich sytuacji klinicznych. 

Podsumowanie 

Skale wykorzystywane w fizjoterapii nie są jedynie formularzami do wypełnienia. To narzędzia, które pozwalają przełożyć obserwacje kliniczne na obiektywne dane, monitorować efekty leczenia i prowadzić terapię zgodnie z zasadami Evidence-Based Medicine. 
Jednak nawet najlepiej zwalidowany test nie zastąpi myślenia klinicznego. Liczby mają wartość tylko wtedy, gdy potrafimy je właściwie zinterpretować i odnieść do problemów funkcjonalnych konkretnego pacjenta. Dobry fizjoterapeuta nie wybiera skali dlatego, że jest popularna, lecz dlatego, że pomaga odpowiedzieć na pytanie istotne dla procesu terapeutycznego. 

Wybrane piśmiennictwo (EBM) 

1. Tyson SF, Connell LA. The psychometric properties and clinical utility of measures of walking and mobility in neurological conditions: a systematic review. Clin Rehabil. 2009.  

2. Blum L, Korner-Bitensky N. Usefulness of the Berg Balance Scale in stroke rehabilitation: a systematic review. Phys Ther. 2008.  

3. Collen FM, Wade DT, Robb GF, Bradshaw CM. The Rivermead Mobility Index: a further development of the Rivermead Motor Assessment. Int Disabil Stud. 1991.  

4. Hsieh CL, Hsueh IP, Mao HF. Validity and responsiveness of the Rivermead Motor Assessment in stroke rehabilitation. Stroke. 2000.  

5. Bohannon RW. Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20–79 years: reference values and determinants. Age Ageing. 1997.  

6. Podsiadlo D, Richardson S. The Timed „Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991.  

7. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a Modified Ashworth Scale of muscle spasticity. Phys Ther. 1987.  

8. Finch E, Brooks D, Stratford PW, Mayo NE. Physical Rehabilitation Outcome Measures. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2002. 

Każdy pacjent poudarowy to inna „mapa” uszkodzeń – dlaczego więc wciąż szukamy sztywnych schematów ćwiczeń? 

Gdybyśmy wykonali rezonans magnetyczny u stu osób po udarze, prawdopodobnie nie znaleźlibyśmy dwóch identycznych obrazów uszkodzenia. A jeśli na zdjęcie nałożymy jeszcze obraz kliniczny (czyli to, jak pacjent radzi sobie z uszkodzeniem), to okaże się, że trudno znaleźć jeden prosty schemat. W głowie: inna lokalizacja, inna wielkość ogniska, inna sieć połączeń, która została przerwana. Do tego dochodzą różnice w wieku, chorobach współistniejących, rezerwie poznawczej, poziomie aktywności sprzed udaru, motywacji czy wsparciu społecznym. 
A mimo to bardzo często słyszymy pytanie: 
“Jakie ćwiczenia robić z pacjentem po udarze?” 
To pytanie wydaje się logiczne. Problem polega na tym, że w neurologii nie mamy prostych odpowiedzi i w zasadzie za każdym razem pada magiczne “to zależy” 

Nie ma jednego programu dla wszystkich.
W neurorehabilitacji od lat odchodzimy od myślenia, że istnieje uniwersalny zestaw ćwiczeń „dla pacjenta po udarze”, bo nie istnieje taki typowy, modelowy pacjent, do którego moglibyśmy się odwołać. Nowoczesna fizjoterapia neurologiczna to interwencje, które uwzględniając możliwości i ograniczenia pacjenta z uszkodzonym układem nerwowym są: 

Zwróć uwagę, że nie ma schematu postępowania, informacji, że pacjent powinien wykonywać „ćwiczenie numer 7”, „protokół X” albo „zestaw ćwiczeń na kończynę górną”, ani popularnych ostatnio “10 niezawodnych ćwiczeń, które musisz robić, żeby (tu wstaw swój problem ruchowy)”. 
Dzieje się tak, bo mózg nie uczy się konkretnych ćwiczeń. Mózg uczy się rozwiązywać problemy ruchowe. I tak musi być zaprogramowana terapia.  
Jeśli pomyślimy o 10 pacjentach z zaburzeniami funkcji chwytnej, to każdy z nich będzie się mierzył z innym rodzajem wyzwań. I nasza interwencja właśnie tak powinna być zaplanowana – zorientowana na problem konkretnej osoby  

Pacjent nie ma problemu z wykonaniem ćwiczenia. Ma problem z fizjologią. 

W rozmowach z pacjentami i ich rodzinami lubię porównywać sytuację do samochodu, któremu nic się nie stało, tyle tylko, że kierowca poszedł na kawę i póki co nie wrócił (jest to oczywiście ogromne uproszczenie, ale moi rozmówcy nie oczekują przecież wykładu na temat patoneurofizjologii na poziomie akademickim. Mają zrozumieć istotę problemu). Takie porównanie pokazuje, że poprawa w strukturze niekoniecznie może rozwiązać trudność, bo dochodzą jeszcze kłopoty z zarządzaniem swoim własnym ciałem.   

To jest chyba największa zmiana myślenia, która dokonuje się wraz z rozwojem neurorehabilitacji. Pacjent nie przychodzi do gabinetu dlatego, że nie potrafi wykonać konkretnego ćwiczenia, tylko dlatego, że doszło do zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego. 

Może mieć: 

• zaburzoną selektywną aktywację mięśni,  
• nieprawidłowe skalowanie siły,  
• ograniczoną zdolność generowania momentu siły,  
• zaburzenia integracji sensorycznej,  
• deficyty kontroli posturalnej,  
• nieefektywne strategie równowagi,  
• osłabione przewidywanie ruchu,  
• problemy z planowaniem motorycznym,  
• zmniejszoną zdolność do uczenia motorycznego.  

To wszystko to efekt uszkodzenia wstępującego (czucie) i zstępującego (pętle motoryczne) układu nerwowego i/lub struktur odpowiedzialnych za integrację jednego z drugim. 

Ćwiczenie samo w sobie nie jest rozwiązaniem, jest jedynie narzędziem, które ma wpłynąć na konkretny mechanizm. 

Szukaj odpowiedzi w fizjologii, nie w atlasie ćwiczeń 

To dla wielu może być prowokacyjne.Ale warto zadać sobie pytanie: 
Dlaczego wybieram właśnie to ćwiczenie? Co chcę nim osiągnąć? 
Bo ktoś pokazał je na kursie?  
Bo zawsze działa/bo u kogoś z podobnym objawem zadziałało? 
Bo jest modne? 
Czy może jednak dlatego, że rozumiem, jaki proces neurofizjologiczny chcę dzięki niemu uruchomić? 

Jeżeli pacjent ma problem z generowaniem odpowiedniej reakcji podporowej, to celem terapii nie jest wykonanie konkretnego wzorca ruchowego. 
Celem jest stworzenie takich warunków, aby układ nerwowy miał możliwość ponownego nauczenia się efektywnego generowania tej reakcji. 
Jeżeli pacjent ma zaburzoną kontrolę środka ciężkości, nie szukam kolejnego ćwiczenia z Internetu. 
Szukam bodźców, które wymuszą adaptację właśnie tego mechanizmu. 
To zupełnie inny sposób myślenia. 
Wymaga prób, obserwacji i krytycznego spojrzenia na moje własne pomysły. 

Atlas ćwiczeń nie podejmuje decyzji klinicznych. 

To prawda, ale atlas ćwiczeń może być świetnym źródłem inspiracji. Jeśli uzupełnia rozumowanie kliniczne, wszystko jest w porządku. Problem pojawia się wtedy, gdy zaczyna je zastępować. 
 EBM nie mówi, jakie ćwiczenie wybrać. Mówi, czym się kierować podejmując decyzje.To bardzo ważne rozróżnienie. Evidence-Based Medicine nie jest katalogiem gotowych odpowiedzi. Łączy trzy elementy:

Badania, z których korzystamy podczas codziennej pracy rzadko odpowiadają na pytanie: 
„Jakie ćwiczenie zrobić?” 
Znacznie częściej odpowiadają: 
„Jakie zasady uczenia motorycznego zwiększają skuteczność terapii?” 
“Jaką intensywność warto osiągnąć?” 
„Jaką rolę odgrywa specyficzność zadania?” 
„Dlaczego aktywny udział pacjenta jest ważniejszy niż bierne prowadzenie ruchu?” 

To właśnie te odpowiedzi powinny kierować naszym wyborem zadań. 

Dobry terapeuta nie kolekcjonuje ćwiczeń. Kolekcjonuje mechanizmy. 

Im większą wiedzę mamy z zakresu neurofizjologii, biomechaniki i kontroli motorycznej, tym rzadziej zadajemy pytanie: 
„Jakie ćwiczenie zastosować?” 
Zamiast tego pytamy: 

Ćwiczenie staje się wtedy jedynie środkiem do celu. 

A ponieważ każdy pacjent ma inną „mapę” uszkodzeń i inne ograniczenia, bardzo często również droga do poprawy będzie wyglądała inaczej. 
Właśnie dlatego neurorehabilitacja jest tak fascynująca: nie polega na odtwarzaniu gotowych scenariuszy. Polega na rozumieniu człowieka. 

Po więcej wiedzy zapraszam do spotkania na żywo, informacje znajdziecie w zakładce “Warsztaty”