Dobrze jest chodzić. Ale w czym?
– Fantastyczne buty!
– Prawda?
– Takie… wakacyjne.
– Przed udarem oznaczały, że zaczynam wakacje. Bardzo je lubię.
– Problem w tym, że pani stopa zachowuje się teraz inaczej, niż przed udarem.
– Zauważyłam.
– I teraz te buty pani bardzo utrudniają chodzenie.
– Wiem.
– Poszukajmy może lepszego rozwiązania.
To były japonki. Chyba najgorsze „buty” dla osoby, która boryka się z zaburzeniem czucia i wzmożonym napięciem w obrębie kończyny dolnej. Taką rozmowę musiałam odbyć kilkakrotnie z moją pacjentką zanim pogodziła się z koniecznością zmiany obuwia .
Dla wielu osób, borykających się z chorobami neurologicznymi, chód nie jest czynnością automatyczną. Dodatkowo wzmożone (lub obniżone) napięcie, które często powoduje ustawienie stopy w inwersji (na zewnętrznej krawędzi) oraz brak kontroli czuciowej w obrębie kończyny (wymagana jest stała kontrola wzrokowe ustawienia) sprzyja powstawaniu urazów skrętnych w obrębie stawu skokowego. Właściwie dobrane obuwie pomoże im zapobiegać, a ponadto może pomóc poprawić wzorzec chodu, a zatem codziennie wspierać proces terapii (tzw. podejście 24-godzinne). Zastanówmy się, na co zwrócić uwagę przy doborze butów?
Jak zwykle nie ma tu jednej prostej odpowiedzi – wszystko zależy. Od możliwości pacjenta, zespołu neurologicznego, nasilenia objawów. Oraz – co najważniejsze – osobistych preferencji! Niektóre panie nie wyobrażają sobie wyjść „do ludzi” w tenisówkach, a do stroju sportowego nie będą pasowały eleganckie botki. Uważam, że to bardzo ważne, żeby pacjenci lubili przedmioty, które im towarzyszą na co dzień. Konieczne jest też rozdzielenie butów do chodzenia na zewnątrz od obuwia używanego w domu.
Zacznijmy od czucia.
Wielu pacjentów z uszkodzonym układem nerwowym ma zaburzenia czucia. Niekiedy jest ono całkowicie zniesione. Bardzo trudno jest prawidłowo ustawić kończynę, jeśli nie mamy bladego pojęcia o tym, jak ona jest umiejscowiona w przestrzeni. Wtedy warto sprawdzić, czy but sięgający za kostkę nie ułatwi pacjentowi poruszania się. Niekiedy założenie ciężkiego buta i dociążenie kończyny sprawi, że pacjent będzie lepiej wiedział, gdzie ona się znajduje, jak należy ją ustawić i, co najważniejsze, będzie mógł się na niej oprzeć (jak stanąć na czymś, czego mózg nie dostrzega?). Czasem zalecamy pacjentom chodzenie na bosaka po to, by dostarczyli sobie maksymalnej ilości bodźców (zmiana nawierzchni z wykładziny na płytki, ogrzewanie podłogowe, drobne nierówności na posadzce, to wszystko to ważna informacja dla układu czucia i mózg tych informacji bardzo potrzebuje; wręcz domaga się, by mu je dostarczać). Jednak dla pewnej grupy pacjentów przetworzenie takiej ilości bodźców jest niemożliwie – pojawia się przeczulica, albo napięcie mięśniowe staje się nie do opanowania, utrudniając bezpieczne poruszanie się. Wówczas nawet po domu powinien chodzić w obuwiu. I to najlepiej takim o dosyć sztywnej podeszwie. Warto jest sprawdzić, jakie buty umożliwiają bezpieczny chód, pamiętając, że w wielu sytuacjach mniej znaczy więcej. Mniejsza stabilizacja – większa stymulacja. Wszystko jednak w tym zakresie, który jest możliwy do przetworzenia przez układ nerwowy pacjenta.
Napięcie.
Podczas terapii z pacjentami walczymy o to, by wzorzec chodu jak najbardziej przypominał ten prawidłowy. Dzięki temu możemy poruszać się szybciej lub wolniej, uniknąć urazów czy zwyrodnień spowodowanych codziennym nieprawidłowym obciążaniem kończyny. Jednym z elementów, które wpływają na to, jak pacjent się porusza, jest napięcie mięśniowe. W zależności od choroby, może być ono podniesione (niemożliwe jest oparcie całej stopy na podłożu) lub obniżone (stopa opada i zaczepia o podłoże). W pierwszej sytuacji mięśnie łydki są w ciągłym napięciu, pacjent porusza się cały czas na palcach lub zewnętrznej krawędzi stopy. Nie obserwujemy u niego kontaktu pięty z podłożem ani przetoczenia, a energia, którą normalnie uzyskujemy przy wybiciu z palców w ogóle nie jest magazynowana. Chód jest wówczas wymagający energetycznie, trudno jest wykonać wykrok, a ponadto niemożliwe jest zapanowanie nad ciągle pojawiającym się przeprostem w stawie kolanowym. Rozwiązaniem może być niewielki obcas pod piętą. Dzięki niemu „wydłużymy nogę”, pojawi się kontakt pięty (obcasa) z podłogą, zyskamy przetoczenie oraz możliwe będzie zapanowanie na przeprostem w kolanie.
W przypadku niskiego napięcia w obrębie kończyn dolnych, kiedy trudno jest przenieść nogę i nie zaczepić o stopień, krawężnik czy nawet ziarnko piasku na drodze, a chód w terenie staje się nieprzyjemnie trudny, warto spróbować ustabilizować staw skokowy. Możemy to zrobić zakładając but za kostkę lub dobierając odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne (wyboru jednak powinien dokonać specjalista). Nie zapominajmy jednak o tym, że niskie napięcie często oznacza niewielką siłę, czyli buty w tej sytuacji nie powinny być za ciężkie. Najlepszym rozwiązaniem jest wypróbowanie różnych wersji. W tej sytuacji praktyka jest istotniejsza od teorii.
Zaopatrzenie ortopedyczne
Niekiedy dobór właściwego obuwia jest ograniczony ze względu na wykorzystanie z różnego rodzaju zaopatrzenia. W przypadku podciągu na opadającą stopę musimy mieć możliwość wplecenia go między sznurówki, a typowa orteza AFO po prostu ma się zmieścić do środka i nie uwierać. Dodatkowo ważna jest samodzielność w obieraniu się, również przy zakładaniu obuwia. Dlatego rodzaj zapięcia trzeba dostosować do możliwości manualnych. Czasem wystarczy zmiana sposobu wiązania sznurówek, by móc nosić eleganckie oksfordki, niekiedy jednak konieczna będzie ich wymiana na mokasyny.
Buty adaptowane
W niektórych sytuacjach konieczna może być niewielka przeróbka obuwia: wymiana zelówki (dla zmniejszenia/zwiększenia tarcia), dorobienie lub wyprofilowanie obcasa czy wymodelowanie wkładki. Takie przeróbki robią szewcy, jednak trzeba wiedzieć dokładnie, czego od nich oczekujemy.
Ze wspomnianą na początku pacjentką ostatecznie wybrałyśmy buty, które są dla niej wygodne i bezpieczne. Po mieszkaniu porusza się w dosyć sztywnych sandałach, które dobrze trzymają jej piętę, izolując ją od chłodnych kafelków. Poza domem używa botków na niewielkim obcasie, które zabezpieczają jej staw skokowy przed skręceniem na nierównym podłożu i ułatwiają pełne obciążenie kończyny przy skróconych mięśniach w obrębie łydki. Od tamtej pory nie zakłada już japonek. Nosi buty, jakie lubi, a jednocześnie codziennie wspiera naszą terapię
