To ile razy mam to wykonać? Czyli o powtarzaniu ćwiczeń.

Czy 10 000 powtórzeń to wciąż „złoty standard” w neurorehabilitacji, czy tylko puste hasło? 

W środowisku fizjoterapeutów neurologicznych trudno znaleźć bardziej rozpoznawalne hasło niż „10 000 powtórzeń dla utrwalenia wzorca”. Dla jednych jest ono symbolem skutecznej terapii opartej na neuroplastyczności, dla innych – uproszczeniem, które bardziej przypomina slogan marketingowy niż rzeczywiste zalecenie kliniczne. 

Czy rzeczywiście istnieje magiczna liczba powtórzeń, która gwarantuje poprawę funkcji? A może najnowsze dowody naukowe pokazują, że liczy się coś więcej niż sama ilość? Skąd wzięło się „10000 powtórzeń”? Idea dużej liczby powtórzeń wywodzi się z badań nad neuroplastycznością, czyli zdolnością układu nerwowego do reorganizacji pod wpływem doświadczenia. Już pod koniec XX wieku badania eksperymentalne pokazały, że mózg nie zmienia się jedynie dlatego, że pacjent „ćwiczy”. Zmienia się wtedy, gdy wykonuje często powtarzane, celowe i znaczące zadania. 

Jednym z najczęściej cytowanych autorów jest Kleim i Jones (2008), którzy opisali dziesięć zasad neuroplastyczności, m.in.: 

Warto zauważyć, że wśród tych zasad nie pojawia się konkretna liczba powtórzeń. Autorzy podkreślają konieczność odpowiedniej dawki terapii, ale nie definiują jej jako 10 000 ruchów dziennie. 

Skąd więc liczba 10 000? 

Prawdopodobnie z obserwacji badań nad zachowaniem zdrowych osób oraz zwierząt. 

W naturalnym środowisku zdrowy człowiek wykonuje setki, a nawet tysiące ruchów kończyną górną każdego dnia. Tymczasem badania obserwacyjne terapii poudarowej pokazały, że podczas typowej sesji rehabilitacji pacjent wykonuje często jedynie 30–60 funkcjonalnych powtórzeń, a czasem nawet mniej. 
Badania zespołu Lang i wsp. wykazały ogromną różnicę między liczbą ruchów wykonywanych w codziennym życiu a tym, co dzieje się podczas standardowej rehabilitacji. To właśnie te publikacje zapoczątkowały dyskusję o konieczności zwiększenia intensywności terapii. 
Hasło „10 000 powtórzeń” miało więc przede wszystkim zwrócić uwagę na problem zbyt małej dawki terapii, a nie stanowić sztywny cel terapeutyczny. 

Co mówi Evidence-Based Medicine? 

Systematyczne przeglądy oraz metaanalizy są zgodne w jednym: 
większa intensywność terapii zwykle przynosi lepsze efekty, jednak zależność ta nie jest liniowa i nie sprowadza się wyłącznie do liczby wykonanych ruchów. Badania pokazują, że skuteczność terapii zależy od kilku elementów jednocześnie: 

Innymi słowy – 10 000 przypadkowych ruchów nie będzie bardziej skuteczne niż 200 dobrze zaplanowanych powtórzeń funkcjonalnego zadania. Neuroplastyczność nie liczy tylko ruchów. Neuroplastyczność jest procesem biologicznym. Aby doszło do trwałej reorganizacji kory mózgowej, potrzebne są: 

Dlatego dwa identyczne treningi mogą wywołać zupełnie różne efekty, jeśli jeden pacjent wykonuje ćwiczenia automatycznie, a drugi aktywnie rozwiązuje problem ruchowy. To właśnie dlatego współczesna neurorehabilitacja coraz częściej odchodzi od prostego liczenia powtórzeń na rzecz planowania dawki terapii (therapy dosage). Co na to metody neurorozwojowe? 
Często można spotkać opinię, że metody neurorozwojowe nie wpisują się w ideę intensywnego treningu. To jednak duże uproszczenie. 

Koncepcja Bobath 

Współczesne podejście Bobath znacząco różni się od tego sprzed kilkudziesięciu lat. Obecnie podkreśla się: 

Terapeuta nie wykonuje ruchu za pacjenta, lecz stwarza warunki do jego samodzielnego wykonania. 

Koncepcja PNF 

PNF również opiera się na wielokrotnym wykonywaniu ruchów funkcjonalnych, wykorzystując: 

Powtarzalność jest tu jednym z filarów terapii, ale nigdy nie stanowi celu samego w sobie. 

CIMT, task-oriented training i motor learning 

Warto też wspomnieć o terapii wymuszonej koniecznością, treningu zorientowanym na zadanie i nauczaniu motorycznym.  Nie są to oddzielne koncepcje, raczej metody pracy wywodzące się ze zrozumienia neurofizjologii, a co za tym idzie – wspierania rozwoju nowych sieci neuronalnych.  Łączy je 

W żadnym z tych podejść nie znajdziemy jednak zapisu, że 10 000 powtórzeń jest obowiązkowym standardem. 

A co mówią wytyczne kliniczne? 

Najnowsze wytyczne dotyczące rehabilitacji po udarze, opracowane przez organizacje takie jak: American Heart Association (AHA), American Stroke Association (ASA), European Stroke Organisation (ESO),  konsekwentnie rekomendują: 

Nie wskazują jednak konkretnej liczby powtórzeń jako obowiązującego standardu. Czy więc warto liczyć powtórzenia? Tak. Liczenie powtórzeń może być bardzo dobrym narzędziem monitorowania intensywności terapii.  Jeżeli podczas 45-minutowej terapii pacjent wykona 20 kroków,  15 sięgnięć i kilka zmian pozycji,  to trudno mówić o odpowiedniej dawce bodźców dla mózgu. 
Jeżeli jednak wykona 250–400 kroków, 200 funkcjonalnych sięgnięć,  wielokrotne zmiany pozycji (np. ze stania do siadu) oraz trening równowagi w różnych warunkach,  szansa na wywołanie zmian neuroplastycznych znacząco wzrasta. 
Nie dlatego, że przekroczono magiczną liczbę, lecz dlatego, że zwiększono ilość celowej praktyki. 

Podsumowanie 

Hasło „10 000 powtórzeń dziennie” odegrało ważną rolę w rozwoju nowoczesnej neurorehabilitacji. Zwróciło uwagę na fakt, że wielu pacjentów otrzymuje zbyt małą dawkę aktywnej terapii, aby w pełni wykorzystać potencjał neuroplastyczności. 

Jednocześnie współczesna medycyna oparta na faktach pokazuje, że nie istnieje jedna uniwersalna liczba powtórzeń, która gwarantuje sukces terapeutyczny. Liczy się przede wszystkim jakość praktyki – jej celowość, funkcjonalność, odpowiedni poziom trudności, zaangażowanie pacjenta i systematyczność. 

Dlatego zamiast pytać: „Czy pacjent wykonał dziś 1000 ruchów?”, warto zadać inne pytanie: 

Czy dzisiejsza terapia dostarczyła wystarczająco intensywnych, funkcjonalnych i angażujących bodźców, aby mózg miał powód do zmiany? 

Wybrane piśmiennictwo (EBM) 

1. Kleim JA, Jones TA. Principles of Experience-Dependent Neural Plasticity: Implications for Rehabilitation After Brain Damage. Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 2008.  

2. Lang CE, MacDonald JR, Reisman DS i wsp. Observation of amounts of movement practice provided during stroke rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009.  

3. Winstein CJ, Stein J, Arena R i wsp. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. 2016 (z późniejszymi aktualizacjami).  

4. Veerbeek JM i wsp. Effects of Different Physical Therapy Interventions on Recovery of Function After Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis.  

5. Cochrane Collaboration – przeglądy dotyczące intensywności rehabilitacji poudarowej i treningu zadaniowego.