Każdy pacjent poudarowy to inna „mapa” uszkodzeń – dlaczego więc wciąż szukamy sztywnych schematów ćwiczeń?
Gdybyśmy wykonali rezonans magnetyczny u stu osób po udarze, prawdopodobnie nie znaleźlibyśmy dwóch identycznych obrazów uszkodzenia. A jeśli na zdjęcie nałożymy jeszcze obraz kliniczny (czyli to, jak pacjent radzi sobie z uszkodzeniem), to okaże się, że trudno znaleźć jeden prosty schemat. W głowie: inna lokalizacja, inna wielkość ogniska, inna sieć połączeń, która została przerwana. Do tego dochodzą różnice w wieku, chorobach współistniejących, rezerwie poznawczej, poziomie aktywności sprzed udaru, motywacji czy wsparciu społecznym.
A mimo to bardzo często słyszymy pytanie:
“Jakie ćwiczenia robić z pacjentem po udarze?”
To pytanie wydaje się logiczne. Problem polega na tym, że w neurologii nie mamy prostych odpowiedzi i w zasadzie za każdym razem pada magiczne “to zależy”
Nie ma jednego programu dla wszystkich.
W neurorehabilitacji od lat odchodzimy od myślenia, że istnieje uniwersalny zestaw ćwiczeń „dla pacjenta po udarze”, bo nie istnieje taki typowy, modelowy pacjent, do którego moglibyśmy się odwołać. Nowoczesna fizjoterapia neurologiczna to interwencje, które uwzględniając możliwości i ograniczenia pacjenta z uszkodzonym układem nerwowym są:
- ukierunkowane na konkretny cel funkcjonalny,
- intensywne,
- oparte na aktywnym udziale pacjenta,
- wielokrotnie powtarzane,
- odpowiednio trudne (czyli stanowią angażujące wyzwanie, ale nie powodują patologicznych wzorców)
Zwróć uwagę, że nie ma schematu postępowania, informacji, że pacjent powinien wykonywać „ćwiczenie numer 7”, „protokół X” albo „zestaw ćwiczeń na kończynę górną”, ani popularnych ostatnio “10 niezawodnych ćwiczeń, które musisz robić, żeby (tu wstaw swój problem ruchowy)”.
Dzieje się tak, bo mózg nie uczy się konkretnych ćwiczeń. Mózg uczy się rozwiązywać problemy ruchowe. I tak musi być zaprogramowana terapia.
Jeśli pomyślimy o 10 pacjentach z zaburzeniami funkcji chwytnej, to każdy z nich będzie się mierzył z innym rodzajem wyzwań. I nasza interwencja właśnie tak powinna być zaplanowana – zorientowana na problem konkretnej osoby
Pacjent nie ma problemu z wykonaniem ćwiczenia. Ma problem z fizjologią.
W rozmowach z pacjentami i ich rodzinami lubię porównywać sytuację do samochodu, któremu nic się nie stało, tyle tylko, że kierowca poszedł na kawę i póki co nie wrócił (jest to oczywiście ogromne uproszczenie, ale moi rozmówcy nie oczekują przecież wykładu na temat patoneurofizjologii na poziomie akademickim. Mają zrozumieć istotę problemu). Takie porównanie pokazuje, że poprawa w strukturze niekoniecznie może rozwiązać trudność, bo dochodzą jeszcze kłopoty z zarządzaniem swoim własnym ciałem.
To jest chyba największa zmiana myślenia, która dokonuje się wraz z rozwojem neurorehabilitacji. Pacjent nie przychodzi do gabinetu dlatego, że nie potrafi wykonać konkretnego ćwiczenia, tylko dlatego, że doszło do zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego.
Może mieć:
- zaburzoną selektywną aktywację mięśni,
- nieprawidłowe skalowanie siły,
- ograniczoną zdolność generowania momentu siły,
- zaburzenia integracji sensorycznej,
- deficyty kontroli posturalnej,
- nieefektywne strategie równowagi,
- osłabione przewidywanie ruchu,
- problemy z planowaniem motorycznym,
- zmniejszoną zdolność do uczenia motorycznego.
To wszystko to efekt uszkodzenia wstępującego (czucie) i zstępującego (pętle motoryczne) układu nerwowego i/lub struktur odpowiedzialnych za integrację jednego z drugim.
Ćwiczenie samo w sobie nie jest rozwiązaniem, jest jedynie narzędziem, które ma wpłynąć na konkretny mechanizm.
Szukaj odpowiedzi w fizjologii, nie w atlasie ćwiczeń
To dla wielu może być prowokacyjne.Ale warto zadać sobie pytanie:
Dlaczego wybieram właśnie to ćwiczenie? Co chcę nim osiągnąć?
Bo ktoś pokazał je na kursie?
Bo zawsze działa/bo u kogoś z podobnym objawem zadziałało?
Bo jest modne?
Czy może jednak dlatego, że rozumiem, jaki proces neurofizjologiczny chcę dzięki niemu uruchomić?
Jeżeli pacjent ma problem z generowaniem odpowiedniej reakcji podporowej, to celem terapii nie jest wykonanie konkretnego wzorca ruchowego.
Celem jest stworzenie takich warunków, aby układ nerwowy miał możliwość ponownego nauczenia się efektywnego generowania tej reakcji.
Jeżeli pacjent ma zaburzoną kontrolę środka ciężkości, nie szukam kolejnego ćwiczenia z Internetu.
Szukam bodźców, które wymuszą adaptację właśnie tego mechanizmu.
To zupełnie inny sposób myślenia.
Wymaga prób, obserwacji i krytycznego spojrzenia na moje własne pomysły.
Atlas ćwiczeń nie podejmuje decyzji klinicznych.
To prawda, ale atlas ćwiczeń może być świetnym źródłem inspiracji. Jeśli uzupełnia rozumowanie kliniczne, wszystko jest w porządku. Problem pojawia się wtedy, gdy zaczyna je zastępować.
EBM nie mówi, jakie ćwiczenie wybrać. Mówi, czym się kierować podejmując decyzje.To bardzo ważne rozróżnienie. Evidence-Based Medicine nie jest katalogiem gotowych odpowiedzi. Łączy trzy elementy:
- najlepsze dostępne dowody naukowe,
- doświadczenie kliniczne terapeuty,
- wartości, cele i możliwości konkretnego pacjenta.
Badania, z których korzystamy podczas codziennej pracy rzadko odpowiadają na pytanie:
„Jakie ćwiczenie zrobić?”
Znacznie częściej odpowiadają:
„Jakie zasady uczenia motorycznego zwiększają skuteczność terapii?”
“Jaką intensywność warto osiągnąć?”
„Jaką rolę odgrywa specyficzność zadania?”
„Dlaczego aktywny udział pacjenta jest ważniejszy niż bierne prowadzenie ruchu?”
To właśnie te odpowiedzi powinny kierować naszym wyborem zadań.
Dobry terapeuta nie kolekcjonuje ćwiczeń. Kolekcjonuje mechanizmy.
Im większą wiedzę mamy z zakresu neurofizjologii, biomechaniki i kontroli motorycznej, tym rzadziej zadajemy pytanie:
„Jakie ćwiczenie zastosować?”
Zamiast tego pytamy:
- Jaki problem ogranicza funkcję tego pacjenta?
- Który mechanizm chcę zmienić?
- Jakich bodźców potrzebuje układ nerwowy, aby doszło do adaptacji?
- Skąd będę wiedzieć, że ta adaptacja rzeczywiście zachodzi?
Ćwiczenie staje się wtedy jedynie środkiem do celu.
A ponieważ każdy pacjent ma inną „mapę” uszkodzeń i inne ograniczenia, bardzo często również droga do poprawy będzie wyglądała inaczej.
Właśnie dlatego neurorehabilitacja jest tak fascynująca: nie polega na odtwarzaniu gotowych scenariuszy. Polega na rozumieniu człowieka.
Po więcej wiedzy zapraszam do spotkania na żywo, informacje znajdziecie w zakładce “Warsztaty”